Askep Tetanus

TETANUS
A. DefenisiPenyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot rangkaB. EtiologiClostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 0 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.C. PatofisiologiPenyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari .D. Gejala klinisTimbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhirE. Pemeriksaan diagnostik· Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang· Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/LF. Komplikasi· Bronkopneumoni· Asfiksia dan sianosisG. Pengobatan· Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U· Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor, koma· Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hariH. PencegahanPencegahan penyakit tetanus meliputi :1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat4. Pemberian anti tetanus serumI. Proses Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapib. Identitas orang tua:· Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.· Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamatc. Identitas sudara kandung2. Keluhan utama/alasan masuk RS.3. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangb. Riwayat kesehatan masa lalu§ Ante natal care§ Natal§ Post natal carec. Riwayat kesehatan keluarga4. Riwayat imunisasi5. Riwayat tumbuh kembang§ Pertumbuhan fisik§ Perkembangan tiap tahap6. Riwayat Nutrisi§ Pemberin asi§ Susu Formula§ Pemberian makanan tambahan§ Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini7. Riwayat Psikososial8. Riwayat Spiritual9. Reaksi Hospitalisasi§ Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap10. Aktifitas sehari-hari§ Nutrisi§ Cairan§ Eliminasi BAB/BAK§ Istirahat tidur§ Olahraga§ Personal Hygiene§ Aktifitas/mobilitas fisik§ Rekreasi11. Pemeriksaan Fisik§ Keadaan umum klien§ Tanda-tanda vital§ Antropometri§ Sistem pernafasan§ Sistem Cardio Vaskuler§ Sistem Pencernaan§ Sistem Indra§ Sistem muskulo skeletal§ Sistem integumen§ Sistem Endokrin§ Sistem perkemihan§ Sistem reproduksi§ Sistem imun§ Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen12. Pemeriksaan tingkat perkembangan§ 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)§ 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)13. Tes Diagnostik14. Terapid. Diagnosa Keperawatan♦ Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus♦ Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat♦ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut♦ Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.♦ Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang♦ Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin♦ Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang♦ Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang♦ Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang Rencana Keperawatan dan RasionalC Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus.Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresiIntervensiRasionala. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jamb. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekretc. Gunakan sudip lidah saat kejangd. Miringkan ke samping untuk drainagee. Observasi oksigen sesuai programf. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut§ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret§ Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi§ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan§ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas§ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia§ Mengurangi rangsangan kejang§ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksiaC Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuatTujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:§ Membran mukosa lembab, Turgor kulit baikIntervensiRasional1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya5. Pertahankan kepatenan NGT@ Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian@ Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler@ Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh@ Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan@ Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuhC Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulutTujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:@ Berat badan sesuai usia@ makanan 90 % dapat dikonsumsi@ Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbangIntervensiRasional1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein4. Timbang berat badan sesuai protokol@ Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh@ Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.@ Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh@ Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisiC Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:- Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret- Pernafasan teraturIntervensiRasional1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati3. Gunakan sudip lidah saat kejang4. Miringkan ke samping untuk drainage5. Pemberian oksigen 0,5 Liter6. Pemberian sedativa sesuai program7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut@ Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret@ Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi@ Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan@ Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas@ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia@ Mengurangi rangsangan kejang@ Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksiaC Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejangTujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteriaC Klien tidak ada cederaC Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengamanIntervensiRasional1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel4. Lindungi pasien pada saat kejang5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang@ Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang@ Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang@ Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien@ Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik@ Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejangC Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria :C Tidak ada kemerahan , lesi dan edemaIntervensiRasional1. Observai adanya kemerahan pada kulit2. Rubah posisi secara teratur3. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar4. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa5. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion@ Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus@ Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan@ Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit@ Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan@ Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit@ Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejangTujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria@ Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.IntervensiRasional1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri3. Berikan makanan perparenteral4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.C Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhanC Memenuhi kebutuhan nutrisi klienC Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakitC Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.IntervensiRasional1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetikC Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasanC Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasanC Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasanC Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga